New pension form 5 A

राज्य शासनाच्या सेवानिवृत्त होणाऱ्या कर्मचाऱ्यांकडून सेवानिवृत्त होताना भरावयाच्या अर्जांचे नमुने एकत्रित करून सुधारित नमुना-5अ तयार करण्याबाबत.

GR

वर दिलेल्या शासन निर्णयातील पृष्ठ ५ ते पृष्ठ ७ (परिशिष्ट - १) मधील महत्त्वाचे मुद्दे खालीलप्रमाणे आहेत:

परिशिष्ट - १: ऑनलाईन नमुना ५-अ भरण्याबाबतची कार्यपध्दती

• लागू होणारा कालावधी: १ जुलै २०२६ पासून सेवानिवृत्त होणाऱ्या कर्मचाऱ्यांसाठी तसेच त्यापूर्वी सेवानिवृत्त होऊनही अर्ज न सादर केलेल्या कर्मचाऱ्यांसाठी 'निवृत्तिवेतनवाहिनी' प्रणालीवर नमुना ५-अ ऑनलाईन भरणे अनिवार्य राहील.
• लॉगीन प्रक्रिया: अर्जदारांनी [https://pension.mahakosh.gov.in](https://pension.mahakosh.gov.in) या पोर्टलवर जाऊन Username - PENSIONER आणि Password - ifms123 वापरून लॉगीन करावे. त्यानंतर मोबाईल OTP द्वारे खात्री करून अर्ज भरावा.
• विशेष परिस्थितीत अर्ज भरणे: कर्मचारी वैद्यकीय कारणास्तव असमर्थ असल्यास किंवा सेवानिवृत्तीपूर्वी त्यांचा मृत्यू झाल्यास, त्यांच्या कुटुंबातील सदस्यांना हा फॉर्म भरण्याची सुविधा देण्यात आली आहे.
• माहितीत बदल: अर्जदारांना आवश्यक असल्यास माहितीमध्ये बदल करण्याची सुविधा प्रणालीमध्ये उपलब्ध आहे.
• कुटुंबाचा अचूक तपशील (मुद्दा क्र. ६):
  • भविष्यात कुटुंब निवृत्तिवेतनासाठी पात्र ठरणाऱ्या सदस्यांची (उदा. अपंग मूल, अविवाहित/घटस्फोटित/विधवा मुलगी, अज्ञान जुळी किंवा दत्तक मुले, अवलंबून असलेले आई-वडील) अचूक माहिती मुद्दा क्र. ६(iii) मध्ये नोंदवावी.
  • कुटुंबातील सदस्य मानसिक अपंग असल्यास, त्यांच्या पालक/नामनिर्देशित (Nominee) व्यक्तीची माहिती मुद्दा क्र. ६(iv) मध्ये भरावी.
• नामनिर्देशन (Nomination) अंतिम राहणे:
  • सेवानिवृत्ती/मृत्यू उपदानासाठी (Gratuity) मुद्दा क्र. ७ मध्ये भरलेली माहिती अंतिम मानली जाईल.
  • निवृत्तिवेतनाची थकबाकी मिळण्यासाठी मुद्दा क्र. ८ मध्ये भरलेली माहिती अंतिम मानली जाईल.
• अर्जाची अचूकता: निवृत्तिवेतनधारक हयात असतानाच कुटुंबाची माहिती एकत्रित घेतली जात असल्याने, पश्चात कुटुंब निवृत्तिवेतन वेळेत मिळण्यासाठी फॉर्म अचूक भरणे गरजेचे आहे.

नमुना ५-अ सोबत ऑनलाईन अपलोड व जोडायची कागदपत्रे:

1. संयुक्त / एकल छायाचित्र: निवृत्तिवेतनधारक व कुटुंब निवृत्तिवेतनधारकाचे संयुक्त छायाचित्र (Joint Photo). (अविवाहित किंवा जोडीदार हयात नसल्यास single photo).
2. नमुना स्वाक्षरी: २ प्रतीत नमुना स्वाक्षरी.
3. सेवापुस्तक: सेवापुस्तकाच्या प्रथम पृष्ठाची छायांकित प्रत.
4. अंगठ्याचे ठसे: स्वाक्षरी करता येत नसल्यास डाव्या/उजव्या हाताच्या अंगठ्याचा ठसा (कार्यालय प्रमुखांकडून साक्षांकित).
5. पॅन कार्ड व बँक पासबुक: पॅन कार्ड आणि बँक पासबुकच्या प्रथम पृष्ठाची स्व-साक्षांकित प्रत.
6. आधार कार्ड: निवृत्तिवेतनधारक व कुटुंब निवृत्तिवेतनधारकाचे आधार कार्ड.
7. प्रतिज्ञापत्र: संयुक्त बँक खाते (Joint Account) असल्यास साध्या कागदावर प्रतिज्ञापत्र.
8. वैद्यकीय/जन्म दाखला: कुटुंब सदस्य अल्पवयीन किंवा मानसिकदृष्ट्या अपंग असल्यास जन्मदाखला व वैद्यकीय प्रमाणपत्र.

कार्यालय प्रमुख व महालेखापाल (AG) स्तरावरील कार्यवाही:

• फॉर्म जमा करणे: ऑनलाईन फॉर्म भरल्यानंतर कर्मचाऱ्याने प्रिंट व सहपत्रे आपल्या कार्यालयात सादर करावीत.
• पडताळणी: कार्यालय प्रमुखांनी माहितीची पडताळणी करून ऑनलाईन प्रकरण तयार करावे व स्वाक्षरीसह AG कार्यालयाकडे पाठवावे.
• बँक/कोषागार बदलाची प्रक्रिया: नियमित निवृत्तिवेतन सुरू झाल्यानंतर माहितीत किंवा बँकेत बदल करायचा असल्यास, निवृत्तिवेतनधारकाने अधिदान व लेखा कार्यालय / कोषागार कार्यालयाकडे रितसर अर्ज करावा.
• e-PPO व मंजुरी: महालेखापाल कार्यालयाकडून मूळ सेवापुस्तक व कागदपत्रांची तपासणी करून e-PPO, e-GPO, e-CPO मंजूर केले जातील.
• प्रकरण रिजेक्ट करण्याची सुविधा: माहिती चुकीची असल्यास किंवा दुरुस्ती आवश्यक असल्यास महालेखापाल कार्यालयाला प्रकरण ऑनलाईन रिजेक्ट करण्याचा अधिकार आहे.
• ऑनलाईन दस्तऐवज उपलब्ध असणे: अंतिम मंजूर झालेली सर्व कागदपत्रे (e-PPO सह) कोषागार, आहरण व संवितरण अधिकारी आणि निवृत्तिवेतनधारकाच्या वैयक्तिक लॉगीनमध्ये उपलब्ध करून दिली जातील.
• न्यायालयीन प्रकरणे: भविष्यात कुटुंब निवृत्तिवेतनाबाबत कौटुंबिक वाद किंवा न्यायालयीन प्रकरण उद्भवल्यास न्यायालयाच्या निर्णयानुसार कार्यवाही केली जाईल.

शासन निर्णय क्रमांक : संकीर्ण-२०२६/प्र.क्र.४६/सेवा-४, दि.१५.०६.२०२६ सोबतचा नमुना

नियत वयोमानानुसार सेवानिवृत्त होणाऱ्या शासकीय अधिकारी / कर्मचारी यांनी निवृत्तिवेतनासाठी भरावयाचा अर्जाचा नमुना (नमुना ५-अ)

 

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = =  = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

(नमुना -१, नमुना-३, नमुना ५, नमुना-६, नमुना बी, नमुना ४२-अ [महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतन) नियम, १९८२ मधील नियम ११५ (१), ११६ (१४), नियम १२०, १२१(१) (सी), १२२,१२३(१) व (३), १२७ (१) व महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण) नियम, १९८४ मधील नियम ५ (२), १२, १३(३), १४ (१) व १५ (३), महाराष्ट्र कोषागार नियम १९६८ मधील नियम ३५८ (१) (ए) व ३५९ (१) (बी)])

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = =  = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

 

प्रति,

अधीक्षक अभियंता,
दक्षता व गुण नियंत्रण मंडळ,

“बांधकाम भवन”

कॅम्प रोड, अमरावती. 444604

 

आहरण व संवितरण अधिकारी सांकेतांक: 6101003701

 

१. सेवानिवृत्त शासकीय अधिकारी / कर्मचाऱ्याची माहिती -

शासकीय कर्मचाऱ्याचे पूर्ण नाव	प्रमोद महादेव पुरी
सेवार्थ आयडी	PWFPMPM7103
जन्म दिनांक	06 जानेवारी 1971
/शासकीय सेवेत रुजू दिनांक/	14 फेब्रुवारी 1995
सेवानिवृत्तीची दिनांक	31 जानेवारी 2029
सेवानिवृत्तीच्यावेळी धारण केलेले पद	वरिष्ठ लिपीक
सेवानिवृत्तीच्या दिनांकास कार्यरत असलेल्या कार्यालयाचे नाव व पत्ता	अधीक्षक अभियंता, दक्षता व गुण नियंत्रण मंडळ, अमरावती.
UDID क्र. (दिव्यांग असल्यास)	लागु नाही
आधार क्र.	XXXX XXXX XXXX
पॅन कार्ड क्र.	GGGGG0000G
सेवानिवृत्तीच्या दिनांकाच्या वेळी संवर्ग	गट “क”

२. भविष्यातील पत्रव्यवहारासाठी निवृत्तीनंतरचा निवासस्थान पत्ता -

सध्याचा निवासस्थान पत्ता (पिनकोड सह)	जयश्री अपार्टमेंट, सौरभ कॉलनी, हाय टेंशन लाईन रोड, अमरावती. 444604
कायमचा निवासस्थान पत्ता (पिनकोड सह)	जयश्री अपार्टमेंट, सौरभ कॉलनी, हाय टेंशन लाईन रोड, अमरावती. 444604
मोबाईल क्र.	XXXXXXXXXX
ई-मेल आयडी	puriakl@gmail.com

३. ज्या कोषागार आणि बँकाद्वारे निवृत्तिवेतन घ्यावयाचे आहे त्याची माहिती -

कोषागाराचे नाव	कोषागार कार्यालय, अमरावती
बँकेतील खाते क्र. (अ. वैयक्तिक, आ. संयुक्त [फक्त पती / पत्नी सोबत], मात्र सेवानिवृत्त कर्मचारी प्रथम खातेधारक असणे आवश्यक)	00000000000
बँकेचे नाव	भारतीय स्टेट बँक
बँकेच्या शाखेचे नाव	नवसारी
आय.एफ.एस.सी. कोड	SBIN0000000

४. जेव्हा एखादा शासकीय कर्मचारी फॉर्म सादर करण्याच्या स्थितीत नसतो तेव्हा निवृत्त होणाऱ्या / निवृत्त शासकीय कर्मचाऱ्यांच्यावतीने हा फॉर्म सादर करण्यासाठी अधिकृत केलेल्या शासकीय कर्मचाऱ्यांच्या कुटुंबातील सदस्यांची माहिती

नाव	जर कर्मचारी आजारी असुन तो लिहू शकत नाही अशा
शासकीय कर्मचाऱ्याशी नाते	वेळेस त्याचे कुटूंबातील सदस्यांनी येथे माहीती भरावी
आधार क्र.
पत्ता
मोबाईल क्र.
ईमेल-आयडी
राष्ट्रीयत्व
शासकीय कर्मचाऱ्याने फॉर्म सादर न करण्याची कारणे
दूरध्वनी क्र. (जर असेल तर)

५. निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण

1. महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण) नियम, १९८४ च्या तरतुदींनुसार, नियम ५(२); ६(१); १२; १३(१) व (२) १४ (१) व (२) १५ (१) व (२) आणि १६ (१) व (२) वैद्यकीय तपासणीशिवाय निवृत्तिवेतनाच्या अंशराशीकरण करीत आहे / करीत नाही.
2. जर निवृत्त शासकीय कर्मचारी हा फॉर्म सादर केल्यानंतर निवृत्तिवेतनाच्या अंशराशीकरणासाठी अर्ज करू इच्छित असेल तर, महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण) नियम, १९८४ च्या तरतुदींनुसार, नमुना-बी मध्ये निवृत्तिवेतनाच्या अंशराशीकरणासाठी स्वतंत्र अर्ज हस्तलिखित (Manually) पध्दतीने सादर करणे आवश्यक राहील.

iii. निवृत्त कर्मचाऱ्यास सेवानिवृत्तीनंतर एक वर्षाच्या आत निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण करावयाचे असल्यास महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण) नियम, १९८४ नमुना-ए मध्ये निवृत्तिवेतनाच्या अंशराशीकरणासाठी स्वतंत्र अर्ज सादर करणे आवश्यक आहे.

1. एक वर्षानंतर निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण करावयाचे असल्यास महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतनाचे अंशराशीकरण) नियम, १९८४ नमुना-सी मध्ये निवृत्तिवेतनाच्या अंशराशीकरणासाठी स्वतंत्र अर्ज सादर करणे आवश्यक आहे.

६. कुटुंबाचा तपशील (महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतन) नियम, १९८२ मधील नियम ११६ (१४))

अ.क्र.	कुटुंबातील सदस्याचे नाव	जन्मदिनांक	आधार क्रमांक	शासकीय कर्मचाऱ्याशी असलेले नाते	वैवाहिक स्थिती	शेरा
१.	सौ. रेखा प्रमोद पुरी	23/09/1975	0000 0000 0000	पत्नी	विवाहीत
२.	यश प्रमोद पुरी	03/11/1999	0000 0000 0000	मुलगा	विवाहीत
३.	मयुरी प्रमोद पुरी	15/02/1995	0000 0000 0000	मुलगी	विवाहीत

(टिप : कुटुंबाचा तपशीलामध्ये कुटुंबातील सर्व सदस्यांची नावे नमूद करावीत.)

1. सेवापुस्तकात समाविष्ट नसलेले नाव नवीन जोडल्यास, जन्मतारखेचा पुरावा सादर करावा लागेल.
2. जर नमुना ५-अ शासकीय कर्मचारी आणि पती/पत्नी व्यतिरिक्त इतर कोणत्याही व्यक्तीने सादर केला असेल तर, शासकीय कर्मचाऱ्यांनी आधीच सादर केलेल्या कुटुंबातील सदस्यांची माहिती तपशीलात जोडली जाईल आणि कुटुंबातील सदस्यांच्या माहितीत कोणताही बदल करण्यास परवानगी दिली जाणार नाही.

iii. कुटुंबातील कोणत्याही सदस्याला (पती-पत्नी व्यतिरिक्त), वरीलप्रमाणे, कुटुंब निवृत्तिवेतनासाठी सह-अधिकृत करण्याचा प्रस्ताव आहे का? होय / नाही

* शासन निर्णय, वित्त विभाग, दि.०७.०१.२०२५ अनुसार कायमचे अपंग असलेले मूल/अविवाहित मुलगी, घटस्फोटित मुलगी/ विधवा मुलगी नाही
* शासन निर्णय, वित्त विभाग, दि. २२.०१.२०१५ अनुसार अविवाहित कर्मचाऱ्याचे आई वडील
* अज्ञान, जुळी अपत्य / दत्तक घेतलेली मुले (दत्तकविधान सेवानिवृत्तीपूर्वीचे आवश्यक)

1. कुटुंब निवृत्तिवेतनासाठी दुसरा कोणताही पात्र पूर्व दावेदार नसल्यासच कायमचे अपंगत्व असलेल्या मुला / मुलांची नावे निवृत्तिवेतन प्रदान आदेशामध्ये नमूद करण्यात येणार आहे.

तपशील	१	२	३
सहअधिकृत करावयाच्या कुटुंबातील सदस्यांची नावे
पॅन क्रमांक (असल्यास)
आधार क्रमांक
UDID क्र. (दिव्यांग असल्यास)
इतर स्रोतांकडून मिळालेल्या निवृत्तिवेतन/ कुटुंब निवृत्तिवेतनाचा तपशील (जर असेल तर)	ही सर्व माहीती अपत्य	अपंग असल्यास भरावे
पत्ता
मोबाईल क्रमांक व ईमेल आयडी
बँक खात्याची माहिती (पर्यायी)
शाखेचा पत्ता (जर बँक खात्याची माहिती दिली असेल तर)
खाते क्र.
आय.एफ.एस.सी. कोड

 

1. शासन निर्णय, वित्त विभाग, दि. ०८.१०.२०१८ व दि. ११.०६.२०२४ अनुसार सह-अधिकृत करावयाच्या कुटुंबातील सदस्याला मानसिक विकार किंवा मानसिक अपंगत्व असल्यास, ज्यामध्ये मानसिक गतीमंदता देखील समाविष्ट आहे, पालक/नामनिर्देशित व्यक्तीची माहिती, जिथे लागू असेल तिथेः

सह-अधिकृत कुटुंबातील सदस्याचे नाव
पालक / नामनिर्देशित व्यक्तीचे नाव
पालक / नामनिर्देशित व्यक्तीची जन्मतारीख	ही सर्व माहीती अपत्य अपंग असल्यास भरावे
आधार क्र.
पॅन क्र. (असल्यास)
शासकीय कर्मचाऱ्याशी नाते
अल्पवयीन/मानसिकदृष्ट्या अपंग कुटुंबातील सदस्याशी नाते
मोबाईल क्रमांक आणि ईमेल आयडी
पत्ता

(टिप : मुद्दा क्र. V मध्ये सह-अधिकृत कुटुंबातील सदस्यासाठी पालक / नामनिर्देशित व्यक्तीचे नाव नमूद केलेले असल्यास न्यायालयाकडून पालकत्व प्रमाणपत्र प्राप्त करून घेण्याची आवश्यकता राहणार नाही.)

७. महाराष्ट्र नागरी सेवा (निवृत्तिवेतन) नियम, १९८२ मधील नियम ११५ (१) अन्वये सेवानिवृत्ति उपदान / मृत्यु उपदानाकरिता नामनिर्देशन

मूळ नामनिर्देशित सदस्याचे नाव व पत्ते	शासकीय कर्मचाऱ्याशी नाते	वय	प्रत्येक सदस्याला देय असेल अशी उपदानाची रक्कम किंवा त्याचा हिस्सा	नामनिर्देशित सदस्य हा शासकीय कर्मचाऱ्याच्या अगोदर मृत्यु पावला किंवा शासकीय कर्मचाऱ्याच्या मृत्युनंतर परंतु उपदानाची रक्कम प्राप्त होण्यापूर्वी मृत्यु पावला तर त्याबाबतीत नामनिर्देशित सदस्याला प्रदान केलेला अधिकार ज्या कोणत्याही असल्यास, व्यक्तीला/व्यक्तींना प्राप्त होईल त्या व्यक्तीचे/व्यक्तींची नावे, पत्ते, नाते व वय	शासकीय कर्मचाऱ्याशी नाते	वय	उपदानाचा हिस्सा %
(१)	(२)	(३)	(४)	(५)	(६)	(७)	(८)
सौ. रेखा प्रमोद पुरी जयश्री अपार्टमेंट,	पती	52	100%	यश प्रमोद पुरी जयश्री अपार्टमेंट, सौरभ कॉलनी, हाय टेंशन लाईन रोड, अमरावती. 444604	वडील	30	100%

टिप - i. निवृत्तिवेतन प्रकरण सादर केल्यानंतर निवृत्तिवेतनधारक यांचा मृत्यु झाल्यास अशा प्रकरणी सेवानिवृत्ति उपदान / मृत्यु उपदान नामनिर्देशित मुद्दा क्र. ७ मध्ये भरलेली माहिती अंतिम राहील.
ii. नामनिर्देशित व्यक्ती / पर्यायी नामनिर्देशित व्यक्तीस उपदानाची रक्कम विभागून द्यावयाची असल्यास देय असणारी संपूर्ण उपदानाची रक्कम विभागून द्यावी.

८. निवृत्तिवेतनाची थकबाकी (महाराष्ट्र कोषागार नियम १९६८ मधील नियम ३५८ (१) (ए) व ३५९ (१) (बी) अन्वये)

नामनिर्देशित व्यक्तीचे नाव व पत्ता	निवृत्तिवेतन धारकाशी नाते	जन्मदिनांक	नामनिर्देशित व्यक्ती अज्ञान असल्यास, नामनिर्देशित व्यक्ती अज्ञान असेपर्यंत सदरहू निवृत्तिवेतन ज्यास मिळावे त्या व्यक्तीचे नाव व पत्ता	स्तंभ (१) मधील नामनिर्देशित व्यक्ती, निवृत्तिवेतन धारकाच्या अगोदर मृत्यू पावल्यास दुसऱ्या नामनिर्देशित व्यक्तीचे नाव, व पत्ता	निवृत्तिवेतन धारकाशी नाते	दुसरी नामनिर्देशित व्यक्ती अज्ञान असल्यास, त्याची जन्मदिनांक	दुसरी नामनिर्देशित व्यक्ती अज्ञान असेपर्यंत सदरहू निवृत्तिवेतन ज्यास मिळावे त्या व्यक्तीचे नाव व पत्ता	नामनिर्देशन अग्राह्य ठरेल अशी आकस्मिक घटना
(१)	(२)	(३)	(४)	(५)	(६)	(७)	(८)	(९)
सौ. रेखा प्रमोद पुरी जयश्री अपार्टमेंट,	पती	23/09/1975	लागु नाही	यश प्रमोद पुरी जयश्री अपार्टमेंट	वडील	लागु नाही	लागु नाही	लागु नाही

(टिप : रकाना क्र.५ मध्ये एकापेक्षा जास्त व्यक्तींची नावे नमूद असल्यास निवृत्तिवेतनाची थकबाकीची रक्कम समप्रमाणात विभागून देण्यात येईल.)

 

 

९. घोषणापत्र -

१. माझ्या विरोधात आज दि. 25/10/2028 रोजी कोणतीही विभागीय चौकशी प्रलंबित नाही अथवा प्रस्तावित नाही/आहे.

२. माझ्याकडून कोणतेही शासकीय येणे शिल्लक नाही/आहे.

३. मला कार्यालयाकडून तात्पुरते सेवानिवृत्ती वेतन उपदानाची रक्कम अदा करण्यात आलेली नाही/आहे. असल्यास रक्कम रुपये _00.00___________

४. मला कार्यालयाकडून तात्पुरते सेवा निवृत्तिवेतन अदा करण्यात आलेली नाही/आहे. असल्यास रक्कम रुपये ____0.00________

५. कायदेशीररित्या विभक्त आहे/नाही. असल्यास _______-_____ पासून दि. _____-_______

६. शासन निर्णय, वित्त विभाग, दि.०४.०३.२००२ नुसार माझी सेवानिवृत्तीनंतर पुनर्नियुक्ती झाली आहे/नाही. असल्यास नियुक्ती दि. ___-_________ (सोबत नियुक्ती पत्राची प्रत). नसल्यास भविष्यात राज्य केंद्रीय सेवेत/शासन प्राप्त अनुदान संस्था/ महामंडळ इत्यादी च्या सेवेत पुनर्नियुक्त झाल्यास त्याची माहिती त्वरित अधिदान व लेखा कार्यालय/कोषागार कार्यालयास कळविण्याची जबाबदारी माझी राहील.

७. कुटुंब निवृत्तिवेतन धारकाच्या बाबतीत, राज्य केंद्रीय सेवेत / शासन प्राप्तानुदान संस्था/ महामंडळ इत्यादी च्या सेवेत नियुक्त आहेत/नाहीत. असल्यास कार्यालयाचे नाव - _____-_______ व नियुक्ती दि. ______-______

८. शासन शुध्दीपत्रक, वित्त विभाग, दि.१६.०९.१९१९ नुसार पुरुष कुटुंब निवृत्तिवेतन धारकांच्या बाबतीत, पुनर्विवाह केला आहे/नाही. पुनर्विवाह केलेला असल्यास पुनर्विवाहाचा दि. ____________

९. पुनर्विवाह केलेला नसल्यास असे प्रतिज्ञापन देतो की, पुनर्विवाह केल्यास त्याची माहिती त्वरित अधिदान व लेखा कार्यालय/कोषागार कार्यालयास कळविण्याची जबाबदारी माझी राहील.

१०. दरवर्षी माहे नोव्हेंबरमध्ये हयातीचा दाखला, पुनर्विवाह, पुनर्नियुक्त नियुक्ती याबाबतची वार्षिक / सहामाही प्रमाणपत्रे देण्यासंबंधीच्या सर्व अटी मला मान्य आहेत.

११. मी, निवृत्तिवेतन / कुटुंब निवृत्तिवेतनाकरिता सादर केलेले बँक खाते परस्पर इतर बँकेत किंवा शाखेत स्थलांतरीत करून घेणार नाही. माझे निवृत्तिवेतन इतर बँकेत/बँक शाखेत, इतर कोषागारामार्फत हवे असल्यास मी विहित पद्धतीने योग्य त्या कागदपत्रांसह अधिदान व लेखा कार्यालय / कोषागार कार्यालयास अर्ज सादर करीन.

१२. बँक खाते क्रमांकात बदल किंवा सुधारणा झाल्यास तसेच अर्जात केलेल्या इतर माहितीत बदल किंवा सुधारणा झाल्यास मी विहित पद्धतीने योग्य त्या कागदपत्रांसह अधिदान व लेखा कार्यालय / कोषागार कार्यालयास अवगत करीन.

१३. मला अतिप्रदान झाल्यास अतिप्रदानीत रक्कम मी आणि माझे वारस आणि उत्तराधिकारी हे शासनाला परत करण्याचे दायित्व स्विकारीत आहे.

१४. वार्षिक निवृत्तिवेतनावर आयकर नियमानुसार आयकर लागू होत असल्यास त्याबाबत आयकर कपात करण्यास माझी हरकत नाही.

१५. उपरोक्त नमूद निवृत्तिवेतन विषयक सर्व सूचना, नियम, अटी व शर्ती, प्रतिज्ञापन मला मान्य आहेत. मी निवृत्तिवेतनाकरिता सादर केलेल्या अर्जात सादर केलेली सर्व माहिती खरी आहे, ती चुकीची अथवा खोटी असल्यास मी निवृत्तिवेतनाकरिता अपात्र समजून कारवाईस पात्र राहीन, याची मला जाणीव आहे.

दिनांक : 25/10/2028
ठिकाण : अमरावती                                                                                     (प्रमोद महादेव पुरी)

शासकीय कर्मचारी/कुटुंबातील सदस्याची स्वाक्षरी (नावासह)

 

वर दिलेले शासकीय कर्मचाऱ्याचे तपशील कार्यालयीन अभिलेखे व सेवापुस्तकातील नोंदीसोबत पडताळले आहेत आणि ते योग्य असल्याचे आढळले आहे.
दिनांक : 30/10/2028
ठिकाण : अमरावती

कार्यालय प्रमुखाचे नाव व स्वाक्षरी _______________________

 

( नमुना 5-अ सोबत जोडायच्या अतिरिक्त कागदपत्रांची यादी -)

Service Book  पहील्या पानाची छायांकित प्रत

Signature कर्मचाऱ्यांची स्वाक्षरी

Joint Photograph (with spouse)

Copy of PAN Card

Copy of Bank Passbook

Copy of Aadhaar Card

Joint Account Affidavit

पत्नी / पती यांचे आधार

पत्नी / पती यांचे पॅन

मुलांचे जन्म तारखेचा दाखला

अपंगत्व प्रमाणपत्र

विधवा / घटस्पोटीत

Word file for Form 5-A

Maharashtra_Pension_Form_5A नमुना ५ अ सुधारित